Meno a priezvisko kontaktnej osoby
E-mail kontaktnej osoby
Telefónne číslo kontaktnej osoby
Meno a priezvisko budúceho klienta. Koho chcete objednať?
Koľko rokov má klient, ktorého chcete objednať?
Kvôli akým tažkostiam ste sa rozhodli vyhľadať klinického logopéda? Skúste opísať konkrétne ťažkosti.
Absolvovali ste už iné vyšetrenia a terapie?
Súhlasím so spracovaním uvedených údajov za účelom spracovania mojej objednávky na vyšetrenie v ambulancii klinickej logopédie.
Akceptujem politiky súkromia
